Una dosis de ondansetron parece reducir los vómitos en pacientes con gastroenteritis aguda atendidos en servicios de urgencias

• Published in: Evidencias en pediatría Vol. 4; no. 4
• Main Authors: Ochoa Sangrador, Carlos, Orejón de Luna, Gloria
• Format: Journal Article
• Language: Spanish
• Published: Asociación Española de Pediatría 2008
• Subjects: antieméticos; gastroenteritis; hospitalización; ondansetron; vómitos
• ISSN: 1885-7388

Objetivo: realizar una revisión sistemática cuantitativa sobre la eficacia y seguridad de los antieméticos para reducir los vómitos persistentes y evitar ingresos o perfusiones intravenosas en niños con gastroenteritis agudas.
Fuentes de datos: búsqueda bibliográfica en MEDLINE (PubMed) de artículos publicados en inglés con descriptores no detallados. Búsquedas complementarias con descriptores genéricos (tratamiento, gastroenteritis y vómitos) de artículos en Cochrane Library, Alternative Medicine Database e Internacional Pharmaceutical Abstracts, y de ensayos clínicos no publicados en el Clinical Trials Registry. Recuperación suplementaria de artículos mediante revisión de citas bibliográficas y consulta a expertos. No se detalla la extensión ni la fecha de las búsquedas.
Selección de estudios: se seleccionaron, mediante la lectura del título y de los resúmenes, 30 artículos para su lectura completa. Se excluyeron 19 trabajos por carecer de datos primarios, incluir población adulta, no tener grupo control, ser encuestas de conducta médica o revisiones retrospectivas de registros médicos.
Extracción de datos: de los artículos seleccionados se extrajeron datos sobre la muestra, asignación de pacientes, enmascaramiento, tratamientos comparados, tratamientos concomitantes, medidas de efecto principales y secundarias, seguimiento y efectos adversos. Se elaboraron tablas de contingencia con los recuentos de resultados para persistencia de los vómitos, necesidad de perfusión intravenosa, ingreso desde urgencias o diferido y nuevas consultas. Se contactó con los autores de estudios que analizaron ondansetron para recuperar recuentos no especificados. La calidad de los estudios se evaluó con dos diferentes escalas. Cuando tres o más estudios evaluaban la misma medicación y resultado se estimaron la presencia de heterogeneidad y sesgos de publicación. Se combinaron resultados sin heterogeneidad usando modelos de efectos aleatorios y se realizaron análisis de sensibilidad descartando estudios de menor calidad.
Resultados principales: se incluyeron 11 estudios, de los cuales seis evaluaban ondansetron, dos estudios domperidona, trimetobenzamida, pirilamina-pentobarbital y metoclopramida, y un estudio dexametasona y prometazina. Los medicamentos se administraron por vía oral, intravenosa o rectal, los seguimientos fueron de dos a siete días. Los estudios con ondansetron analizaron 745 pacientes, en su mayoría con gastroenteritis, atendidos en servicios de urgencias (un estudio en hospitalizados), que recibieron una sola dosis vía oral (1,6 a 4 mg) o intravenosa (0,15-0,30 mg/Kg), salvo en un estudio en el que se les dieron a la familia dosis adicionales por si las necesitaban en domicilio. Estos estudios fueron los más recientes y los de mejor calidad metodológica. Ondansetron respecto a placebo redujo significativamente el riesgo de ingreso (7,5% vs 14,6%; riesgo relativo [RR]: 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,27-0,95; número de pacientes que es necesario tratar para obtener mejoría en uno [NNT]: 14), perfusión intravenosa (13,9% vs 33,9%; RR: 0,41; IC 95%: 0,28-0,62; NNT: 5), persistencia de vómitos (16,9% vs 37,8%; RR: 0,45; IC 95%: 0,33-0,62; NNT: 5), pero no el de nuevas consultas (8,4% vs 8,6%%) o ingresos en el seguimiento (RR: 0,69; IC 95%: 0,43-1,11). En tres estudios, ondansetron incrementó la diarrea en las 48 horas siguientes con respecto a placebo (datos no presentados). Otros antieméticos fueron analizados en estudios de peor calidad y más antiguos, no realizándose cálculos agrupados. Domperidone ha mostrado más eficacia que el placebo, sin efectos adversos, mientras que metoclopramida ha presentado disparidad entre los estudios tanto en eficacia como seguridad.
Conclusión: ondansetron disminuye el riesgo de persistencia de vómitos, ingreso hospitalario y uso de perfusión intravenosa en pacientes que vomitan por gastroenteritis, por lo que debería valorarse su incorporación a guías de práctica clínica pediátricas.
Conflicto de intereses: no consta.
Fuente de financiación: no declarada.
Comentario crítico
Justificación: la presencia de vómitos por gastroenteritis en la infancia es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Si persisten los mismos tras intentos de rehidratación oral fraccionada se debe recurrir a la instauración de perfusiones intravenosas e ingreso hospitalario. Para evitar ambas cosas, es habitual el uso de antieméticos aunque su eficacia y utilidad en este escenario clínico, especialmente para algunos antieméticos, no han sido suficientemente evaluadas1,2.
Validez o rigor científico: esta revisión se sustenta sobre unos procedimientos de búsqueda y selección de artículos poco detallados. No se han explorado bases de datos como EMBASE o CINAHL, no se detallan los descriptores empleados en PubMed, sólo se han considerado trabajos publicados en inglés y los criterios de inclusión no son explícitos. Aunque se han empleado dos escalas de valoración de calidad, los criterios más importantes no son presentados, por lo que no se puede evaluar la repercusión de la inclusión o no de determinados estudios en el análisis. Se han combinado estudios en los que ondansetron se ha administrado por vía oral e intravenosa, a dosis diferentes, y en muestras de pacientes de muy variado riesgo basal, lo que puede influir en la aplicabilidad de los resultados. Los autores advierten de que estos trabajos han sido todos promovidos o asistidos por el laboratorio fabricante del producto.
Interés o pertinencia clínica: una reducción de la hospitalización del 7,1% (NNT: 14) en pacientes que acuden a urgencias con vómitos por gastroenteritis parece relevante, pero debemos tener en cuenta que la decisión de hospitalización depende de múltiples factores, y que una mejoría a corto plazo en la frecuencia de vómitos podría modificar dicha decisión, sin que ello implique un cambio significativo en el curso clínico ni una utilidad para el paciente. Así podemos ver cómo los porcentajes de niños que continúan vomitando o que precisan perfusión intravenosa son aproximadamente el doble de los que ingresan. Por otro lado, este beneficio debe contrastarse con el efecto adverso observado en alguno de los estudios de que incrementa los episodios de diarrea3.
Aplicabilidad en la práctica clínica: a pesar de que ondansetron parece reducir los vómitos de los pacientes con gastroenteritis, la información aportada por esta revisión no permite despejar algunas dudas que cuestionan su aplicación generalizada en la práctica clínica y que han sido señaladas en otras revisiones sistemáticas1,2. Así, debemos considerar el espectro de pacientes en que se ha evaluado, niños atendidos en servicios de urgencias por gastroenteritis con alto riesgo de ingreso, las diferentes dosis y vías de administración empleadas y las dudas sobre la utilidad clínica para el paciente a medio plazo. En todo caso, los resultados de este estudio no parecen aplicables a pacientes de atención primaria. Seria deseable la realización de más estudios en los que se incluyera un espectro de pacientes más amplio y en los que se evaluara el beneficio del tratamiento sobre el paciente.