Unsatisfactory completeness of nurses’ records in the medical records of users with tuberculosis

• Published in: Revista Brasileira de Enfermagem Vol. 75; no. 3; pp. 1 - 7
• Main Authors: Silva Júnior, José Nildo de Barros, Guedes, Haline Costa dos Santos, Januário, Dilyane Cabral, Silva, Ana Cristina de Oliveira e, Palha, Pedro Fredemir, Nogueira, Matheus Figueiredo, Barrêto, Anne Jaquelyne Roque
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: Brasília Associação Brasileira de Enfermagem 01-01-2022
• Subjects: Continuity of care; Data collection; Documentation; Health care; Health sciences; Health services; Medical records; Nurses; Nursing; Nursing care; Nursing Process; Nursing Records; Patients; Primary care; Primary Health Care; Professional ethics; Professionals; Public health; Teams; Tuberculosis
• ISSN: 0034-7167; 1984-0446
• DOI: 10.1590/0034-7167-2021-0316

ABSTRACT Objectives: to evaluate the completeness of nurses’ records on the execution of the nursing process in assistance of tuberculosis patients at Primary Care. Methods: this was a retrospective documental study, with 190 records in Family Health Units of a city in the state of Paraíba. The data were analyzed according to descriptive statistics, Pareto Diagram, and trend analysis. Results: the overall mean incompleteness of records was 53.01% (DP=26.13). Therefore, the results presented very poor completeness classification related to nursing diagnosis (88.9%), nursing assessment (66.8%), data collection (60.5%), while nursing interventions were classified as regular (11.1%). The nursing diagnosis was the only variable with a decreasing trend of non-completeness. Conclusions: incompleteness of nurses’ records in the medical records of users with tuberculosis. Evaluation strategies, permanent and continuing education are indispensable in the quality of nurses’ documentation, directly implying the Systematization of Quality in Nursing Care.
RESUMO Objetivos: avaliar a completude dos registros de enfermeiros acerca da execução do processo de enfermagem no cuidado às pessoas com tuberculose na Atenção Primária. Métodos: estudo documental, retrospectivo, com 190 prontuários em Unidades de Saúde da Família de uma cidade no estado da Paraíba. Os dados foram analisados segundo estatística descritiva, Diagrama de Pareto e análise de tendência. Resultados: a média geral de incompletude dos registros foi de 53,01% (DP=26,13). Classificação de completude muito ruim relativa ao diagnóstico de enfermagem (88,9%), avaliação de enfermagem (66,8%), levantamento de dados (60,5%), enquanto as intervenções de enfermagem se classificaram como regular (11,1%). O diagnóstico de enfermagem foi a única variável com tendência de não completude decrescente. Conclusões: incompletude dos registros de enfermeiros nos prontuários dos usuários com tuberculose. Estratégias de avaliação, educação permanente e continuada são indispensáveis na qualidade da documentação dos enfermeiros, implicando diretamente a Sistematização da Assistência de Enfermagem de qualidade.
RESUMEN Objetivos: evaluar completud de registros de enfermeros sobre la ejecución del proceso de enfermería en el cuidado a personas con tuberculosis en la Atención Primaria. Métodos: estudio documental, retrospectivo, con 190 prontuarios en Unidades de Salud de la Familia de una ciudad del estado de Paraíba. Datos analizados segundo estadística descriptiva, Diagrama de Pareto y análisis de tendencia. Resultados: mediana general de incompletud de registros fue de 53,01% (DP=26,13). Clasificación de completud muy mala relativa al diagnóstico de enfermería (88,9%), evaluación de enfermería (66,8%), levantamiento de datos (60,5%), mientras intervenciones de enfermería se clasificaron como regular (11,1%). Diagnóstico de enfermería fue la única variable con tendencia de no completud decreciente. Conclusiones: Incompletud de registros de enfermeros en los prontuarios de usuarios con tuberculosis. Estrategias de evaluación, educación permanente y continuada son indispensables en la calidad de documentación de los enfermeros, implicando directamente la Sistematización de Asistencia de Enfermería de calidad.