Maladie à IgG4 Sans IgG4 : pensez aux plasmablastes. Report d’un cas

• Published in: La revue de medecine interne Vol. 37; p. A207
• Main Authors: Coen, M., Kherad, O., Adler, D., Mach, N., Pugliesi-Rinaldi, A., Pache, J.C., Marti, C., Grosgurin, O., Carballo, S., Stirnemann, J., Simonet, M.L., Serratrice, J.
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier SAS 01-12-2016
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2016.10.265

La maladie associée aux IgG4 (MAG4) est une maladie rare, prédominant chez l’adulte, de fréquence inconnue. Sa pathogenèse est peu claire et une origine auto-immune évoquée. Elle est caractérisée par l’infiltration de plasmocytes IgG4-positifs dans différents organes comme le pancréas, les glandes salivaires ou les glandes lacrymales à l’origine d’une fibrose pouvant retentir sur leur fonction. Plusieurs études montrent qu’elle favorise le développement de certaines tumeurs en particulier les lymphomes non hodgkiniens. La pathologie tumorale semblant alors favoriser le développement de la MAG4 [1].
Une patiente de 60 ans présente depuis 5 ans des épisodes de pancréatite itératifs sans cause retrouvée malgré un suivi spécialisé et une imagerie dédiée. Une ponction biopsie pancréatique n’est pas contributive. Un CT-scan thoraco-abdominal effectué durant la quatrième année de suivi montre de multiples nodules bilatéraux des bases pulmonaires. La ponction biopsie d’un nodule montre une pachypleurite chronique sans signes de malignité. Un PET-CT à 5 mois montre une progression en nombre et taille des nodules pulmonaires. Des biopsies trans-bronchiques per-fibroscopie ne sont pas contributives. Un nouveau CT-scan thoraco-abdominal fait à trois mois, montre l’augmentation des lésions pulmonaires, et une infiltration micronodulaire du grand épiploon. La patiente présente alors un ictère attribué à une sténose de la voie biliaire commune. Un stent par cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique est posé. Une biopsie et une cytologie sur brossage endobiliare ne montrent pas de cellules malignes. La patiente nous est alors adressée. La patiente est en bon état général, l’examen clinique est normal et le bilan biologique s’est normalisé. Les sérologies virales VIH, HCV, HBV, EBV, CMV, fièvre Q sont négatives. L’électrophorèse des protéines sanguines est normale, sans hypergammaglobulinémie. Le dosage pondéral des immunoglobulines (DPIG) et de sous-classes des IgG est normal. La recherche d’anticorps antinucléaires (ACAN) et anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) est négative. On note la présence d’anticorps anti-thyroperoxydase (TPO). L’analyse par une cytométrie en flux montre la présence de nombreux plasmablastes IgG4+ circulants évoquant une MAG4. Un nouveau PET-CT montre plusieurs foyers fixant le 18-FDG au sein du corps du pancréas, de L3 et d’un nodule pulmonaire lobaire supérieur gauche. Une résection cunéiforme de deux lésions pulmonaires ainsi qu’une biopsie laparoscopique sont pratiquées : l’histologie conclut à des métastases d’adénocarcinome mucineux moyennement différencié. L’immuno-histochimie ne permet pas de conclure à son origine pulmonaire ou pancréatique. Les immunomarquages des lésions pulmonaires montrent toutefois un infiltrat lympho-plasmocytaire (IgG4/IgG à 75 %, nombre absolu d’IgG4/champ à 45) compatible avec une MAG4. Après 4 cycles de polychimiothérapie (FOLFIRINOX), la patiente est asymptomatique sans évolution radiologique.
La MAG4 peut s’associer au développement de différentes tumeurs, en particulier du poumon du pancréas et des voies biliaires. Le diagnostic est facilement évoqué devant une pathologie fibrosante comme chez notre patiente. Toutefois un taux normal d’IgG4 circulant ne doit pas faire exclure le diagnostic : la cytométrie en flux, montrant un nombre élevé de plasmablastes IgG4+ circulants permet de corriger le diagnostic [2,3].