Caso inusual de fuga en un tubo endotraqueal por defecto de fabricación

• Published in: Revista Electrónica de AnestesiaR Vol. 15; no. 8
• Main Authors: Correa Barrera, Juan José, Díaz Álvarez, Elena, González Salvador, Yasmina, Blazquez Calvo, Vanesa
• Format: Journal Article
• Language: Spanish
• Published: 05-09-2023
• Subjects: Defecto en el tubo endotraqueal; Fuga; Seguridad del paciente
• ISSN: 1989-4090; 1989-4090
• DOI: 10.30445/rear.v15i8.1155

Uno de los campos donde más avances se han producido en las últimas décadas es la seguridad.  En el entorno quirúrgico son particularmente necesarios protocolos estandarizados para aumentar la capacidad de detección. El listado de verificación quirúrgica incluye la revisión del material. Se presenta un caso en el que se objetivaron fugas elevadas durante la ventilación mecánica tras inducción anestésica. Tras revisar el tubo endotraqueal, se objetivó una perforación. Se recomienda revisar las paredes del tubo y el correcto paso de aire a su través, revisar únicamente el neumotaponamiento conlleva no detectar errores latentes que pueden desencadenar un evento crítico.
One of the fields where more progress has been made in recent decades is security. In the surgical setting, standardized protocols are particularly needed to increase detection capabilities. The surgical checklist includes material review. A case is presented in which high leaks were observed during mechanical ventilation after anesthetic induction. After reviewing the endotracheal tube, a perforation was observed. It is recommended to check the walls of the tube and the correct passage of air through it, checking only the pneumo-plug entails not detecting latent errors that can trigger a critical event.